روش درمان اختلالات هویت جنسی

درمان

مطالب این بخش از کتاب اختلال هویت جنسی تالیف رئیسی و ناصحی برداشت شده است.

الف-درمان کودکان

1-      رفتار درمانی

این روش برای اولین بار در پسر های مبتلا به کار گرفته شد. بر طبق نگرش رفتاری، کودکان رفتار های مطابق با جنس را یاد می گیرند و این رفتار ها لااقل در آغاز می تواند به وسیله تشویق یا عدم تشویق دیگران شکل داده شود. طبق این الگو، درمان شامل دادن پاداش به رفتار های متناسب با جنس و ندادن پاداش (و گاهی تنبیه) به رفتارهای نامتناسب با جنس است.

اهداف مورد مداخله شاممل طیفی از رفتار های جنسیت مقابل نظیر انتخاب اسباب بازی ها، نقش بازی و ادا و اصول هاست.

در این روش درمانی تمرکزی بر روی عبارات کلامی یا تخیلات کودک در مورد خواسته اش برای بودن در جنس مقابل وجود ندارد.

یکی از روش های رفتار درمانی توسط رکر(1974) و همکارانش به کار گرفته شده است که به آن توجه اجتماعی یا تقویت اجتماعی می گویند. این درمان روی رفتار های کودک در زمان بازی تمرکز دارد.درمانگر ابتدا سنجش پایه ای در مورد ترجیح بازی های کودک انجام می دهد( مثل ترجیح نوع اسباب بازی) سپس یکی از والدین یا درمان گر به اتاق بازی کودک وارد می شود. او باید در بازهای منطبق با جنسیت کودک مداخله کند ( با نگاه کردن به کودک، لبخند زدن به او و ستایش های کلامی ) ولی توجهی به بازی های منطبق با جنس مقابل نداشته باشد (مثلا وانمود به مطالعه کردن) این پاسخ بزرگ سالان سبب بروز تغییرات مشخصی در رفتار بازی کودک می شود. این درمان دو محدودیت عمده دارد: اول آنکه لااقل بعضی از کودکان گروه مورد مطالعه در غیاب بزرگ سالان یا در محیط های دیگر بازی های مربوط به جنس مقابل را انجام خواهند داد و دوم این که اصلاح رفتار بازی کودک تعمیم اندکی به سایر رفتار های جنس مقابل وی دارد.

رفتار رفتاری دیگر صرفه جویی پته ای است در این روش در صورت انجام دادن رفتار مطابق با جنس کالا برگ هایی به کودک داده می شود و در ازای تعداد معینی کالا برگ پاداشی به کودک داده خواهد شد. البته ممکن است مشکلات مشابهی در این روش درمانی نیز ممشاهده شود در وجموع وجود مشکلات فوق سبب شده که رفتار گرایان به دنبال روش های درمانی دیگری باشنند. از جمله آنها می توان به روش های خود تنظیمی اشاره کرد که در آن کودک خودش را هنگامی که رفتار متناسب با جنس انجام می دهد تقویت می کند. امتیاز عمده در این روش حذف کردن تقویت خارجی است. که در بسیاری از شرایط ممکن است وجود نداشته باشد. همچنین این روش قابل تعمیم به رفتار های دیگر و شرایط متفاوت است. این روش با استفاده از وسایلی از جمله نوعی مچ بند قابل انجام دادن است.

2-      شناخت درمانی

این روش بر حسب سنجش سطح شناختی کودک انجام می شود. یکی از کارهایی که درمانگر انجام می دهد این است که کودک را با طرز راه رفتن، دویدن، بازی کردن و سایر رفتار های مطابق با جنس خود آشنا کند. همچنین گاهی ممکن است کودک معتقد باشد که والدین او کودکی از جنس مقابل می خواستند. بنابر این والدین و درمان گر باید این پیام را به کودک بدهند که آنها از داشتن کودکی در جنس او خوشحالند و خواستار او بوده اند.

3-روان درمانی تحلیلی

کودک پسر

یکی از فرضیات در مورد بروز اختلال هویت جنسی پسر بچه ها اضطراب جدایی است. بر این اساس هدف درمان کنار آمدن با اضطراب جدایی است. که فرض می شود سبب کاهش رفتار جنس مقابل می شود. اضطراب جدایی می تواند به علت فقدان حضور مادر یا هر نوع گسیختگی شدید و انحراف در رابطه ی مادر کودک به وجود آمده باشد.

روش دیگر درمانی بر اساس این فرضیه است که بروز رفتار های دخترانه در کودک پسر ناشی از وابستگی شدید او به مادر است بنا بر اینن طی درمان کمک به تفرد کودک از مادر می شود.

استالر نوعی روش درمانی پیشنهاد کرده که بعدا توسط گرین و همکارانش پیشرفت داده شده است. این روش 4 هدف دارد.

1-      ایجاد رابطه ای توام با اعتماد و عاطفه، بین پسری بیمار و درمانگر مرد.

2-      بالا بردن میزان نگرانی والدین در مورد رفتار دخترانه در پسر ها.

3-      حساس کردن والدین به نحوی ارتباطات خود از جممله تغییر نزدیکی بیش از حد مادر- پسر باید توجه کرد که این تغییر ممکن است سبب بروز افسردگی در مادر شود و گاه با کار شکنی مادر مواجه خواهیم شد. بنابراین لازم است در باره ارزش تغییری که برای خود مادر ایجاد می شود صحبت کرد.

4-      افزایش ارتباط پدر و کودک پسر . در بسیاری از موارد نیاز تجربه رابطه پدر فرزندی را باید برای پدر ها تاکید کرد. از جمله این که فعالییت ها و بازی های غیر قهرمانی می توانند بسیار مفرح باشند. همچنین به کار گرفتن فرزند از جانب پدر تصویر بهتری از آنچه پدر هست برای پسر بچه فراهم می کند در واقع رابطه مثبت پدر فرزندی باید باید ایجاد شود که این هم برای پدر و هم برای پسر مفید است.

کودک دختر

اطلاعات زیادی در مورد روان درمانی دختر بچه ها در دست نیست. به نظر می رسد که روان درمانی دختر ها با موفقیت کمتری در مقایسه با روان درمانی پسر ها همراه بوده است.

جنس درمانگر

در روان درمانی تحلیلی عده ای معتقد اند که چون کودک مبتلا به اختلال هویت جنسی باید با هم جنس همانند سازی کند بنابراین درمانگر هم جنس (درمانگر مرد برای کودک پسر مناسب تر است).

درگیر کردن والدین در درمان کودک

هر چند به این مسئله در روش های درمانی فوق اشاره شده است ولی به دلیل اهمیت آن مجددا توضیح داده می شود. بر اساس دو منطق مشارکت والدین در درمان کودکان مبتلا به اختلال هویت جنسی پیشنهاد می شود:

اول این که ممکن است والدین در ایجاد یا حفظ این اختلال نقش داشته باشند.

دوم این که تماس های منظم والدین با درمانگر، سبب پیگیری دقیق تر بیمار و پیش افتادن برخی از اهداف درمانی می شود. برای مثال، والدین نباید به کودک اجازه دهند که لباس جنس مقابل را بپوشد یا اینکه نباید رفتار های جنس مقابل را در او تشویق کنند. همچنین روابط با همتا های همجنس را تشویق کرده و او را برای درگیر شدن در فعالییت های متناسب با جنس کمک کنند. نکته مهم دیگر این است که والدین به کودک خود بگویند او را متناسب با جنسش، ارزش گذاری کرده اند.

برای مثال، به کودک پسر بگویند که آنها دوست دارند که یک پسر داشته باشند. بنابراین تمامی رفتار های پسرانه او برایشان ارزش مند است.

البته توجه به این نکته لازم است که گاهی محدود کردن بچه ها توسط والدین سبب ایجاد مقاومت قابل ملاحضه و تلاش بیشتر برای آزمودن رفتار نا متناسب با جنس توسط کودک می شود و گاه ممکن است سبب مخفی نگه داشتن رفتار شود. لذا نظارت درمانگر الزامی است.

درمان طبی کودکان

همچ درمان هرمونی یا دارویی برای اختلال هویت جنسی دوران کودکی تائید نشده است.

ب- درمان نوجوانان

درمان بیماران نوجوان به دلیل هم زمانی با بحران طبیعی هویت مشکل است به علاوه آنها به ندرت انگیزه قوی برای تغییر نقش های قالبی جنس مقابل را دارند. همچنین نوجوانان مبتلا به اختلال هویت جنسی به علت بروز احساسات هم جنس گرایانه ممکن است تجربه ای از تعارضات جدید داشته باشد. که این میتواند منشا ایجاد اضطراب در او خانواده اش باشد. لذا باید از نوجوان بیمار بخواهیم که در مورد این احساسات خود صحبت کند. همچنین مداخله خانوادگی با هدف ایجاد ثبات در خانواده و فراهم کردن محیطی حمایتی برای نوجوان توصیه می شود.

ج- درمان بزرگسالان

باید یاد آور شد که اگر هدف از روان درمانی درمان قطعی اختلال است به ندرت موفقیتت آمیز است. چرا که اکثر مبتلایان نظریات و ارزش های ثابتی دارند و نمی خواهند آنها را تغییر دهند. ولی روان درمانی این بیماران با این هدف انجام می شود که نحوی مدارا با مشکل را به آنها بیاموزند. درمانگر معمولا به بیمار کمک می کند تا با هویت جنسی مطلوبش راحت باشد. با این نگرش غالبا افسردگی و اضطراب بیمار نیز کاهش می یابد. در میان انواع روان درمانی ها روش های شناختی رفتاری، حمایتی و گروه درمانی نتایج مثبت بیشتری داشته اند.

برای بسیاری از مبتلایان به اختلال هویت جنسی بسیار مفید است که در گروهی متشکل از افرادی با مشکلات مشابه خود قرار گیرند. چرا که آنها اغلب خود را تنها می دانند ولی در گروه احساس پیوستگی درون گروهی کرده و احساسات ناخوش آیندی نظیر اضطراب و افسردگی در آنها کاهش می یابد.

گزارش هایی در مورد تاثیر روان کاوی در مورد اختلال هوویت جنسی موجود نیست.

جراحی برای تغییر جنسیت

درمان جراحی قطعی است و چون بازگشتی ندارد موازین دقیقی برای رعایت قبل از اقدام به جراحی معیین گردیدم است.  که شامل مرحله ی آزمون زندگی واقعی است. در طی مدت انجام دادن این آزمون از بیماران درخواست می شود که برای مدت 1 تا 2 سال به طور تمام وقت در نقش جنس مقابل زندگی کنند. یعنی هم در محیط کار و هم در محیط تحصیل در نقش جنس مقابل باشد. برای بعضی از ترانس سکسوال ها آزمون زندگی واقعی ممکن است عاملی برای تغییر دادن عقیده باشد. چون برقراری ارتباط با دوستان همکاران و معشوق یا معشوقه در آن نقش دشوار می گردد. این آزمون با 3 هدف اصلی انجام می شود.

اول ارزیابی ثبات روان شناختی بیمار در صورت توانایی برقراری و ثبات در روابط روابط بینن فردی و شغلی انتباق پس از جراحی بهتر خواهد بود.

دوم این که در طی ان دوره بیمار با مشگکلات ذاتی مربوط با جنس مقابل به طور دقیق آشنا شده.

و بالاخره درمانگر می تواند، توانایی عملکرد کلی بیمار در اجتماع به عنوان عضوی از جنس مقابل را ارزیابی کند.

علاوه بر هدف های فوق این آزمون به تشخیص گذاری اختلال هویت جنسی از ملال جنسی نیز کمک می کند.

پیشنهاد شده است که این آزمون باید با احتیاط انجام شود، چرا که گاه برگشت به نقش جنسی اصلی مشکل است.

حمایت های روانی اجتماعی در طی آزمون زندگی واقعی طی این دوره بیمار به صورتی آشکار آرزوی خود را برای تعلق به جنس مقابل را به اعضای خانواده و دوستان نشان می دهد این مسئله سبب بروز اضطراب در بیمار شده و ترس از ترد شدن در بسیاری از موارد وجود دارد. در عمل نیز افشای این مسئله گاه می تواند بسیار آسیب رسان باشد. به ویژه اگر فرد مبتلا متاهل و صاحب فرزند نیز باشد. به این جهت مشاوره زناشویی و خانوادگی نیز توصیه می شود.

جای شگفتی نیست که درخواست بیمار برای متعلق بودن به جنس مقابل بودن فشار زیادی به اعضای خانواده تحمیل کند. ولی اگر اعضای خانواده بیمار بودن وی را پذیرفته و او را در خواسته اش حمایت کنند، بسیار مفید خواهد بود.

در صورتی که فرد مبتلا مایل به ادامه شغل قبلی خود باشد بروز مشکلات در محل کار او قابل پیش بینی است و لذا جلسات توجیحی برای همکاران وی نیز پیشنهاد می شود.

چنان که فرد پس از این مدت همچنان خواهان انجام عمل بود احتمالا ریسک های روان شناختی عمل کاهش پیدا می کند. آنهایی که نشانه های اسکیزوفرنیک و هزیانی دارند و یا از سایر اختلالات هیجانی رنج می برند نباید تحت این عمل قرار گیرند.

تغییرات جسمی یک پیش نیاز برای عمل جراحی تعیین جنسیت مجدد هستند. مرد های بیولوژیک از استروژن و زن های بیولوژیک از تستسترون استفاده می کنند . بیمارانی که استروژن مصرف می کنند، بر اساس احساس آرامش دفعات کمتر نعوظ و تظاهرات معدود تر انگیزه جنسی نسبت به قبل درمان با هورمون رضایت روان شناختی گزارش می کنند. پس از چند ماه انحاهای بدن گود تر می گردد. بزرگی محدود اما راضی کننده ای در پستان ظاهر می شود و حجم بیضه ها کاهش می یابد. کیفیت صدا تغییر نمی یابد این بیماران نیاز دارند که از نظر فشار خون، هیپرگلیسمی، اختلال کبدی و پدیده های ترومبوامبولیکتحت مراقبت قرار گیرند. (سلیگمن،والکر و روزنهان،1389)

الکترو لیزر به منظور برداشتن موهای صورت و عمل جراحی به منظور تبدیل آلت مردانه به مهبل است. از آنجایی که پوست آلت تناسلی جهت آستر کردن مهبل مورد استفاده قرار می گیرد – در صورت موفقیت آمیز بودن عمل- آمیزش جنسی برای فرد لذت بخش خواهد بود. (کاپلان و سادوک،1927)

زنهایی که آندروژن مصرف می کنند به سرعت متوجه افزایش انگیزه جنسی، بزرگ شدن و سوزش ناحیه کلیتوریس و پس از چند ماه قطع قاعدگی و خشونت صدای خود می گردند. اگر اقدام به وزنه برداری شود به زودی افزایش حججم عظلات مشاهده می شود. بسته به نحوی توزیع قبلی مو ها بیماران ممکن است افزایش متوسط در مقدار و میزان زبری موهای بدن پیدا کنند. در بعضی طاسی ناحیه ی پیشانی پدید می آید. پدیده های ترومبوامبولیک، اختلال کار کبد و افزایش کلسترول و تری گلیسید ها امکان پذیر است. (کاپلان و سادوک،1927)

عمل جراحی جهت برداشتن سینه ها، تخمدانها و به ندرت برای ایجاد آلت مردانه انجام می شود.

قابلیت رسیدن به ارگاسم همیشه حفظ می شود اما آلتی که ایجاد می شود قادر به نعوظ نیست و فرد باید از آلت مصنوعی برای آمیزش استفاده کند.(سلیگمن،والکر و روزنهان،1389)

تغییرات بیولوژیکی هم با تغییرات اجتماعی ، شغلی، خانوادگی و تغییر ویژگی های ثانویه جسمی در تلاش برای تقویت وضعیت جنسیتی جدید حمایت می شود. (سلیگمن،والکر و روزنهان،1389)

اختلالات دو جنسی

این بخش برگرفته از کتاب خلاصه روانپزشکیکاپلان و سادوک،1927 می باشد.

تعریف:

اختلالات دو جنسی شامل انواعی از سندروم ها هستند که افرادی با جنبه های تشریحی و فیزیولوژیکی جنس مقابل به وجود می آورند.

ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR:

این طبقه برای گروهی از اختلالت هویت جنسی است. که .واجد ملاک های اختلالات هویت جنسی ویژه نمی باشند. نمونه های آن عبارتند از:

(1)   اختلالات دو جنسیتی (مثل سندروم عدم حساسیت آندروژنی یا هیپرپلازی مادر زادی آدرنال) همراه با ملال جنسیتی

(2)   رفتار مبدل پوشی وابسته به استرس موقتی.

(3)   اشتغال ذهنی دائم با اختگی یا قطع احلیل بدون میل به کسب خصوصیات جنسی جنس مقابل.

(4)   درمان اختلالات دو جنسیتی

(5)   چون اختلالات دو جنسی یا دو جنسیتی در زمان تولد وجود دارد در مان باید به موقع انجام گیرد و برخی پزشکان معتقدند که این حالات فورییت های طبی واقعی هستند. چون ظاهر آلت تناسلی در اختلالات مختلف غالبا مبهم است در مورد انتثاب جنسی (پسر یا دختر)، نحوی بزرگ کردن طفل لازم است تصمیم گرفته شود.

(6)   انتساب هر چه سریع تر باید مورد توافق قرار گیرد تا همه ی خانواده با شیوه ی ثابت و راححت با کود برخورد نمایند. وقتی برای به هنجار سازی آلت تناسلی جراحی ضروری باشد بهتر است قبل از 3 سالگی انجام گیرد. انتساب کودک به جنس مونث آسان تر از انتساب او به جنس مذکر است چون اعمال جراحی تناسلی مرد به زن به مراتب پیشرفته تر از اعمال جراحی تناسلی زن به مرد است.

(7)   بیماران دو جنسیتی به دلیل تاثیر عوامل زیست شناختی و سر در گمی خانواده در موارد جنس واقعی ممکن است به مسائل هویت جنسی مبتلا گردند. وقتی اختلالات دو جنسیتی کشف می گردد، هیئتی مرکب از افراد متبحر طب اطفال جنسی را که کوک باید با آن بزرگ شود بر اساس معاینه بالینی بررسی های ارولوژیک، فوتی مخاط دهان، تحلیل های کروموزمی و ارزیابی میل والدین تعیین می کنند.

(8)   بالاخره تعیین این که مداخله ی جراحی صورت بگیرد یا خیر تابع تصمیم والدین است.


چاپ   ایمیل